MODELLO DA STAMPARE RISERVATO A CHI VOLESSE RICHIEDERCI
UN PROGETTO,L'EMISSIONE, LA SOSTITUZIONE DI UNA POLIZZA AUTO
Per poter elaborare un progetto personalizzato per emettere la polizza o per sostituire la Vostra polizza già sottoscritta con noi ci occorrono alcuni dati che potrete inviarci a mezzo:
DATI INDISPENSABILI SOLO PER L'EMISSIONE DEL CONTRATTO
Contraente______________________________________________________________________
Indirizzo________________________________________________________________________
Cap _______Città __________________________________________ Pv _____
Tel. Abitazione. ____/________________ Fax ____/_______________________
Cod. Fiscale. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Data di nascita ___/__/____Luogo di nascita ______________________ Pv____
Studio indirizzo_____________________________________________________________
Cap _________ Città__________________________________ Pv ______
Tel. Studio ____/_____________________ Fax _____/___________________
Modalità di pagamento prescelta:
(Il pagamento potrà essere effettuato solo dopo conferma scritta da parte dei nostri uffici dell'emissione della polizza).
Bonifico
Vaglia
Assegno
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