Spettabile Banca
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Agenzia Nr. ___________
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e per conoscenza
Spett. ASA BROKER STEFFANO
Viale di Porta Vercellina 20
20123 Milano MI
ORDINE DI ADDEBITO
Con la presente Vi prego di voler addebitare sul mio conto corrente Nr. _____________________
la somma di € ______________________ con valuta ___/___/___
Tale somma dovrà essere da Voi bonificata a
ASA BROKER STEFFANO - ASSIMEDICI c/o Banca Popolare di Milano - Via Motta 6 20144 Milano conto corrente
IT 11 Y 05584 000000002500 con casuale pagamento polizza:
Compagnia _______________________________________________________
Ramo ___________________________________________________________
Nr. ___________________________ Scadenza del |___|___|________|
Intestata a _________________________________________________________________________
Certo di un Vostro sempre tempestivo riscontro porgo distinti saluti.
Firma del correntista ___________________________________
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Cognome Nome
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Indirizzo
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CAP Città Prov.
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Telefono
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