DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO RESA AI SENSI E PER GLI EFFETTI DELL'ART. 24 LEGGE DEL 13.04.1977 NR. 114 E CON LA RESPONSABILITA' DI CUI ALLA LEGGE DEL 04.01.1969 NR.15

IO SOTTOSCRITTO ___________________________________________

NATO A _____________________________________ IL ___/___/______

CITTADINO ITALIANO

RESIDENTE A ________________________________________________

IN VIA ______________________________________________________

CODICE FISCALE ______________________________________________

DICHIARO CHE

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IN FEDE

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